介護予防・日常生活支援総合事業 各種様式
事業所の指定に関する様式
| 指定・更新申請書（R5.3.31まで） |
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| 様式第１号 指定申請書 |
| 様式第４号 指定更新申請書 |
| 付表 |
| 変更等の届出書（R5.3.31まで） |
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| 様式第２号 変更届出書 |
| 様式第３号 廃止・休止・再開届出書 |
※令和5年4月1日より下記の様式となります。
| 指定・更新申請、変更等の届出書（R5.4.1～） |
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| 第１号様式 指定申請書 |
| 第２号様式 変更届出書 |
| 第２号の２様式 再開届 |
| 第３号様式 廃止・休止届出書 |
| 第４号様式 指定更新申請書 |
| 付表１ |
| 付表２ |
| 添付書類（R5.4.1～) |
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| 参考様式１－１ 勤務表（訪問型サービス） |
| 参考様式１－２ 勤務表（通所型サービス） |
| 参考様式２ 平面図 |
| 参考様式３ 設備等一覧表 |
| 参考様式４ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 参考様式５ 誓約書 |
| （参考） 変更届への標準添付書類一覧 |
総合事業費算定に関する様式
| 総合事業費算定に関する様式 |
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| 別紙１－４ 総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
| 別紙３６ 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
| 別紙３７ 割引率の設定について |
| 別紙３８ サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
