要介護・要支援認定を受けた方が居宅サービスを受ける場合は、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼することになります。ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、または作成を依頼する事業所を変更する時には、サービス利用前に以下の届出書を提出してください。

様式

●要介護１から５と認定された方
【居宅介護支援事業者を選択し、事業所に所属しているケアマネジャーへ依頼します】
・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
　※記入例
●要支援１・２と認定された方
【お住まいの地域包括支援センターへ依頼します】
・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
　※記入例

提出先

遊佐町役場健康福祉課　介護保険係
　〒999-8301
　　山形県飽海郡遊佐町遊佐字舞鶴202番地　　☎0234-28-8251

事業所のケアマネジャーによる代行提出もできます。詳しくは担当の事業所へご相談ください。
郵送での提出も可能です。

ご注意

・居宅サービス計画の作成を依頼している事業所の「介護保険事業者番号」が変更された場合も提出をお願いします。
・届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。