要介護認定等の資料提供に係る申請書
要介護認定の審査会資料が必要な事業所は、以下の申請書により資料請求をお願いします。
また、総合事業の事業対象者に該当すると判定された方についても、包括支援センターが実施した「チェックリスト」の写しを請求できます。
なお、資料の取り扱いにあたっては申請書に記載されている遵守事項をよくお読みの上、違反することのないようにお願いします。
特に主治医意見書については、介護サービス計画の作成に限り主治医が開示に同意したものであり、被保険者本人への開示は同意していませんので、取り扱いにご注意ください。
申請できる方
・指定居宅介護支援事業者・地域包括支援センター
・介護保険施設
・サービス提供事業所等
請求できる資料
〇要介護・要支援認定資料
・介護認定審査会資料（１次判定結果）
・認定調査票（特記事項）
・主治医意見書
・被保険者証の写し
〇総合事業 事業対象者判定資料
・チェックリストの写し
・被保険者証の写し
申請書様式
〇要介護・要支援認定を受けている方の分はこちら
※記入例
〇総合事業 事業対象者該当の判定を受けている方の分はこちら
※記入例は「要介護・要支援」の方のものを参考にしてください。
提出先
役場健康福祉課の窓口までお持ちいただくか、郵送によりご提出ください。
遊佐町役場健康福祉課 介護保険係
〒999-8301
山形県飽海郡遊佐町遊佐字舞鶴２０２番地 ☎0234-28-8251
