後期高齢者医療制度の各種手続きの様式を掲載します。必要に合わせてダウンロードの上、ご利用ください。
なお、申請数の多いもののみ掲載していますので、このほかの申請書が必要な場合はお問い合わせください。
また役場窓口にはすべての申請書がありますので、あらかじめ持参せず、窓口でご記入いただいてもかまいません。
保険証、減額認定証等の再交付を希望される場合
（入院や高額な治療、薬剤等で）減額認定証が必要な場合
限度額適用 標準負担額減額認定申請書（PDF形式）
※窓口負担割合が1割で、世帯員がすべて非課税の方
（入院や高額な治療、薬剤等で）限度証が必要な場合
限度額適用認定申請書（PDF形式）
※窓口負担割合が3割の方
（コルセットを購入した場合等で）療養費の支給申請をする場合
療養費支給申請書（PDF形式）
※申請書のほかに、1.診断書等 2.領収書の2点が必要です。
医療費が高額になった場合
高額療養費支給申請書（PDF形式）
※申請が必要な方には医療機関受診後3か月程度で後期高齢者医療広域連合よりお知らせを発送しています。