居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書、介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

要介護・要支援認定を受けた方が居宅サービスを受ける場合は、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼することになります。ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、または作成を依頼する事業所を変更する時には、サービス利用前に以下の届出書を提出してください。

様式

要介護1から5と認定された方

居宅介護支援事業者を選択し、事業所に所属しているケアマネジャーへ依頼します

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word形式）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書の記入例（Word形式）

要支援1・2と認定された方

お住まいの地域包括支援センターへ依頼します

• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（Word形式）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書の記入例（Word形式）

提出先

• 遊佐町役場健康福祉課 介護保険係
• 〒999-8301 山形県飽海郡遊佐町遊佐字舞鶴202番地
• TEL：0234-28-8251

事業所のケアマネジャーによる代行提出もできます。詳しくは担当の事業所へご相談ください。郵送での提出も可能です。

ご注意

• 居宅サービス計画の作成を依頼している事業所の「介護保険事業者番号」が変更された場合も提出をお願いします。
• 届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。