後期高齢者医療制度の各種手続きの様式について

後期高齢者医療制度の各種手続きの様式を掲載します。必要に合わせてダウンロードの上、ご利用ください。
なお、申請数の多いもののみ掲載していますので、このほかの申請書が必要な場合はお問い合わせください。
また役場窓口にはすべての申請書がありますので、あらかじめ持参せず、窓口でご記入いただいてもかまいません。


◆保険証、減額認定証等の再交付を希望される場合
　・被保険者証等再交付申請書（PDF）
　
◆（入院や高額な治療、薬剤等で）減額認定証が必要な場合
　・限度額適用 標準負担額減額認定申請書（PDF）
　※窓口負担割合が１割で、世帯員がすべて非課税の方

◆（入院や高額な治療、薬剤等で）限度証が必要な場合
　・限度額適用認定申請書（PDF）
　※窓口負担割合が３割の方

◆（コルセットを購入した場合等で）療養費の支給申請をする場合
　・療養費支給申請書（PDF）
　※申請書のほかに、①診断書等②領収書の２点が必要です。

◆医療費が高額になった場合
　・高額療養費支給申請書（PDF）
　※申請が必要な方には医療機関受診後３か月程度で
　後期高齢者医療広域連合よりお知らせを発送しています。

◆第三者行為（交通事故）により被害を受けた場合
　保険証を使用した場合必ず届出が必要です。
　・第三者行為による被害届（PDF）
　・事故発生状況報告書（PDF）
　・念書（PDF）
　・誓約書（PDF）
　・人身事故証明書入手不能理由書（PDF）

　※損保会社の方が届出代行される場合
　・第三者行為による傷病届（PDF）
　・事故発生状況報告書（PDF）
　・同意書（PDF）
　・交通事故証明書入手不能理由書（PDF）