○遊佐町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領
平成13年2月26日
訓令第2号
第1 趣旨
この要領は、遊佐町の国民健康保険被保険者(退職者医療制度の被保険者本人及び被扶養者を含む。)及び老人医療受給対象者(以下「被保険者等」という。)へのサービスの充実を図るため、被保険者等に係る診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び老人訪問看護療養費・訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示に関し、必要な事項を定めるものとする。
第2 開示の基本方針
レセプトの開示は、個人のプライバシーの保護、被保険者等の診療上支障が生じないこと等に十分配慮して行うものとする。
第3 開示対象レセプト
開示の対象となるレセプトは、開示依頼の受付日の属する年度分及び過去5か年度分とする。
第4 開示依頼対象者
レセプトの開示依頼をすることができる者は、次に掲げる者に限るものとする。
(1) 被保険者等(被保険者等であつた者を含む。)
(2) 死亡した被保険者等の父母、配偶者若しくは子又はこれらの者がいないときにあつては直近親等の者(以下「遺族」という。)
(3) 被保険者等又は遺族が未成年者若しくは成年被後見人の場合における法定代理人
(4) 被保険者等又は遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士
第5 開示依頼
レセプトの開示依頼は、レセプトの開示を依頼しようとする者に来所を求め、その者から提出される「診療報酬明細書等の開示依頼書」(以下「開示依頼書」という。様式第1号)により受けるものとする。
第6 開示依頼の受付
開示依頼書は、次により受け付けるものとする。
(1) レセプトの開示を依頼した者(以下「依頼者」という。)に対し、別紙の「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を必ず配布するとともに、次に掲げる事項(遺族若しくは遺族の法定代理人又は遺族からレセプトの開示依頼の委任を受けた弁護士(以下「遺族等」という。)からの開示依頼の場合は、イ及びウを除く。)について十分に説明し、理解を求める。
ア 依頼者の本人確認の必要性
イ 保険医療機関、特定承認保険医療機関、老人保健施設、指定老人訪問看護事業者及び指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性
ウ 保険医療機関等が開示に同意をしなかつた場合については開示できない旨
エ 開示依頼のあつたレセプトが存在しない場合については開示できない旨
オ 診療内容に係る照会については対応できない旨
カ 開示方法
キ 開示までの標準的な所要日数
ク 開示依頼に必要な書類
ケ レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではない旨
(2) 来所した者が依頼者本人であるかの確認を、別表に定めるところにより行う。
(3) 前号による依頼者本人の確認後、開示依頼書の記載事項を点検のうえ開示依頼書を受け付け、受付日付印を押印した開示依頼書の控えを当該依頼者に手渡す。
第7 保険医療機関等への照会
1 レセプトの開示依頼に対する諾否を判断するにあたつては、依頼者が遺族等の場合を除き、開示することによつて本人が傷病名等を知つたとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するものとする。
3 レセプト開示の適否の区分は、次のとおりとする。
(1) 診療上支障が生ぜず、開示できる場合 「開示」
(2) 診療上支障が生じる部分を伏して開示できる場合 「部分開示」
(3) 診療上支障が生じるため、開示できない場合 「不開示」
4 2の回答期限は、文書の発信日の翌日から起算して14日以内とし、当該回答期限を経過しても回答がない場合には、当該保険医療機関等に対し、電話等により回答の提出を要請するなど適切な対応を図るものとする。
第8 開示、部分開示又は不開示の決定
1 レセプトの開示依頼に対する回答は、遺族等からの依頼の場合にあつては開示、遺族等以外からの依頼の場合にあつては第7の規定による保険医療機関等の回答に従つて開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。
2 次に掲げる場合にあつては、当該レセプトについて開示とする旨を回答するものとする。
(1) 第7の4による回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなく、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られない場合。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当の事由が認められる場合を除く。
(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して第7の照会を行うことができない場合
(3) 第7の照会の結果、送達不能で返戻され、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できない場合
第9 保険医療機関等への連絡
レセプトを開示又は部分開示とする場合は、次により保険医療機関等へ連絡するものとする。
(1) レセプトを開示とする場合
依頼者が遺族等の場合に限り、当該レセプトを発行している保険医療機関等(調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)を開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。
(2) 調剤レセプトを開示又は部分開示とする場合
依頼者が遺族等の場合を除き、当該調剤レセプトを発行している保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式第5号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。
第10 開示の方法
レセプトの開示は、当該レセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)を交付することにより行うものとする。
第11 開示等の実施
レセプトの開示等は、次により行うものとする。
1 開示又は部分開示の場合
(1) 窓口交付を希望した場合
ア 依頼者への連絡
「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第6号)により速やかに依頼者に連絡するものとし、「親展」扱いで郵送するものとする。
この場合において、当該お知らせを発送した日の翌日から起算して1か月経過しても来所(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄するものとする。
イ 交付を行う際の依頼者本人であることの確認
アの規定により依頼者あてに送付した「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」の提示を求め、第6の(2)に準じて本人確認を行うものとする。
ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それらの書類により、依頼者本人であることの確認を行うことができるものとする。
ウ コピーレセプトの交付
コピーレセプトの交付にあたつては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「部課名」及び「開示日」を押印し、交付するものとし、依頼者から開示依頼書の右下欄に受領したことを証するための署名を受けるものとする。
(2) 郵送による交付を希望した場合
ア 依頼者への連絡及び交付
「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第7号)に「部課名」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付するものとする。
この場合において、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付するものとする。
イ 返戻分の取扱い
送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日の翌日から起算して1か月経過しても来所(連絡)がない場合は、破棄するものとする。
2 不開示の場合の取扱い
「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。
この場合における連絡は、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。
3 不存在の場合の取扱い
開示依頼があつたレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式第9号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。
この場合における連絡は、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。
第12 標準業務処理期間
開示依頼書を受け付けてから開示等を行うまでの期間はおおむね1か月とし、1か月を超える場合には、依頼者に対し「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式第10号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めるものとする。
第13 レセプト開示受付・処理経過簿の整理
開示依頼書の受付から開示等までの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(様式第11号)に記載し、進ちよく状況を把握するものとする。
第14 関係書類の整理保管
レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理して保管するものとし、これらの書類の保存期間は5年とする。
第15 費用の負担
依頼者は、コピーレセプトの交付を受ける場合には、当該コピーレセプトの作成及び送付に要する費用を負担しなければならない。この場合において、当該費用は、遊佐町情報公開条例施行規則(平成11年規則第1号)第8条の規定を準用する。
附則
この要領は、平成13年4月1日から施行する。
附則(平成26年3月6日訓令第1号)
この訓令は、公布の日から施行する。
別表
(平26訓令1・全改)
依頼者本人確認方法及び必要な書類
依頼者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。
なお、提示をもつて確認した場合には、原則として提示された書類の写しをとるものとし、その際には本人の了解を得るものとする。
1 被保険者等本人
次の(1)又は(2)に掲げる書類で確認すること。
この場合、婚姻等によつて、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。
(1) 次に掲げるもののうちいずれか1点
運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、戦傷病者手帳、猟銃・空気銃所持許可証、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事士各者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、教習資格認定証、動力者操縦者運転免許証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の身分証明書(写真・生年月日のあるもの) |
(2) 次に掲げるもののうちいずれか2点(ただしAとA、又はAとBとする)
A | 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、後期高齢者医療被保険者証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、開示依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 |
B | 次のうち写真が貼つてあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
2 遺族
前記1に掲げた書類で本人確認をするほか、当該被保険者等の死亡の事実及び当該被保険者等の遺族であることを、次に掲げる書類のうち、少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認すること。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
3 法定代理人
前記1に掲げる書類で本人確認をするほか、被保険者等が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者等の法定代理人であることを、次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認すること。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票
(3) 官公庁発行の証明書
(4) その他法定代理人関係を確認し得る書類
4 弁護士
当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求めて確認すること。
また、被保険者等の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者等からのレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認すること。
なお、遺族等から委任を受けた弁護士の場合は、前記2に掲げる書類を併せて確認すること。
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
(平26訓令1・全改)
