様式第９号(第１１条関係)

年　　月　　日　

　遊佐町長　　　　　　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

老朽危険空き家解体支援事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け  第　号で交付決定のあった遊佐町老朽危険空き家解体支援事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

補助金の名称	　遊佐町老朽危険空き家解体支援事業補助金	
補助事業の経費の総額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
老朽危険空き家の
所在地	　遊佐町	
補助事業着手年月日	　　　　　　年　　月　　日	
補助事業完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
添付書類	(1)　対象空き家の解体及び撤去等に要した経費を証する領収書の写し
(2)　対象空き家の解体及び撤去後の写真
(3)　廃棄物処理に関する処分証明書類
(4)　その他町長が必要と認めるもの