様式第４号（第８条関係）
委　任　状

私は、下記の者を代理人と定め、遊佐町老朽危険空き家解体支援事業に係る事前調査の申込（補助金の交付申請）の手続に関する一切の権限を委任します。

記

建築物の所在地　　　遊佐町
代理人の住所
代理人の氏名
代理人の連絡先　　　電話

　　年　　月　　日

委任者　住所　　　
氏名