様式第３号（第８条関係）
誓　約　書

　　年　　月　　日　

遊佐町長　殿

申請者　住所
氏名

　私は、遊佐町老朽危険空き家解体支援事業補助金の交付の申請をするに当たり、下記の事項について誓約します。

記

１　補助対象空き家に係る紛争等が生じた場合は、責任をもって解決し、遊佐町に対して一切の損害を与えないこと。

２　補助対象空き家の除却工事に係る法令を遵守すること。

３　補助対象空き家の存した敷地を補助対象工事の完了後も所有する場合は、管理不全とならないよう自己の責任において適正に管理すること。

４　暴力団員等（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員又は同条第２号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係者をいう。）でないこと。