様式第２号(第８条関係)
年　　月　　日　

　遊佐町長　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

老朽危険空き家解体支援事業補助金交付申請書

　遊佐町老朽危険空き家解体支援事業補助金の交付を受けたいので、遊佐町老朽危険空き家解体支援事業補助金交付要綱第８条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
老朽危険空き家の
所　　有　　者	住所
氏名	
老朽危険空き家の
所在地	遊佐町	
構造及び床面積	構造　　　　　　　　　　　　床面積　　　　　　　　　m2	
建築年	　　　　　　　年　　　月竣工	
解体等の事業費	円　　	
補助金申請額	円　　	
申請額算出根拠	評点が
10点以上
100点未満	補助対象経費
円×1／2＝　　　　　　円　（限度額：30万円）	
	評点が100点以上	補助対象経費
円×1／2＝　　　　　　円　（限度額：40万円）	
施工業者	住　所
氏　名	
解体完了予定	　　　　年　　　　月	
添付書類	　(1)　誓約書
　(2)　補助対象空き家の位置図、現況写真及び延床面積が確認できる平面図等の書類
　(3)　補助対象空き家の所有者以外の者が申請する場合は、当該所有者の委任状
　(4)　補助対象空き家の所有者とその所在する土地の所有者が異なる場合は土地所有者の解体等に係る同意書
　(5)　交付対象者及びその者と同一世帯に属する者全員の納税証明書（直近の課税年度で遊佐町より課税されている税）
(6)　その他町長が必要と認めるもの