様式第１１号（第１３条関係）

請　求　書

　一金　　　　　　　　円　

但し、　　　年度老朽危険空き家解体支援事業補助金として、
上記金額を請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
遊佐町長　　　　　　　殿

住　　　所　　

氏　　　名　　　　　　　　　　　　

口座振込先	
金融機関名	支店名	口 座 名 義	
	１銀行 ２農協
３金庫 ４その他		(フリガナ)	
預金種目	口座番号	( 漢　字 )	
１普通・２当座 
３その他(        )			
※振込口座の表紙等のコピー（口座人名義がわかるもの）を添付してください。