様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

遊佐町長　殿

補助対象者　　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号

老朽危険空き家解体支援事業事前調査申込書

　私は、遊佐町老朽危険空き家解体支援事業により、次の建物について調査を申し込みます。なお、物件について、立入り等の調査を行うことを承諾します。

建築物所在地	　遊佐町	
添付書類	(1)　登記事項証明書又は固定資産税課税台帳記載事項証明書
(2)　補助対象空き家の解体及び撤去に係る経費の見積書（内訳明細の付されているものに限る。）の写し	
※代理申請の場合は委任状を添付すること。