町長出前トーク「ゆめを語ろう」申込書

年　　月　　日

　遊佐町長　　　　　　様

名　　　称
所　在　地
代表者氏名　　　　　　　　　
電話番号

町長出前トーク「ゆめを語ろう」について、次のとおり申し込みます。
主なテーマ・内容（特に話し合いたいことを記入してください
。）		
希　望　日　時	（第１希望）
年　　月　　日（　）　　時　　分から　　時　　分
（第２希望）
年　　月　　日（　）　　時　　分から　　時　　分	
会　　　　　場	名　　称		
	所 在 地		
参　加　人　数	　　　人	
備　　　　　考