様式第１号（第８条関係）
一時預かり申請書

　　年　　月　　日　　

　遊佐町長　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　（　　　）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
　一時預かりを利用したいので、次のとおり申請いたします。
利用児童	ふりがな		生　年　月　日	性別	
	氏　　名	
	　　年　　月　　日(　　歳)	男・女	
利用日①	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日
午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで（　　時間）	
利用日②	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日
午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで（　　時間）	
利用日③	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日
午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで（　　時間）	
利用日④	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日
午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで（　　時間）	
一時預かりを希望する
理由	１．仕　事
２．通　院
３．冠婚葬祭
４．家族の介護・看護	５．買い物
６．休　養
７．その他（　　　　　　　）	
緊急連絡先①		
緊急連絡先②		
備考		
※職員記入欄
申請者以外の方が提出した場合　氏名		
申請者又は提出者の本人確認	□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　　　　　）