第69号様式

　	受付印	　	
　		　　　　特別徴収税額に係る納期の特例に関する承認申請書	

年　　月　　日　
　　遊佐町長　殿
申請者	
　	住(居)所又は本店
若しくは主たる事務所の所在地	　	
氏名又は名称及び代表者氏名
法人番号　　　　　　　　　　　
　地方税法第321条の5の2第1項の規定により特別徴収税額の納期の特例について承認されるよう次のとおり申請します。	
承認を受けようとする事務所等の所在地	　	
承認を受けようとする事務所等に係る最近における6月間の月別給与の支払を受けた者の数及び給与金額	月　　別	支 給 人 員	支給給与金額	
	年　　　月　	名	円	
	年　　　月　	名	円	
	年　　　月　	名	円	
	年　　　月　	名	円	
	年　　　月　	名	円	
	年　　　月　	名	円	
徴収金を滞納し、又は最近において著しく納付(入)を遅延した事由	　	
申請日以前1年以内に納期の特例に関する承認を取り消された事実の有無	　	
※職員記入欄
申請者以外の方が提出した場合　氏名		
申請者又は提出者の本人確認	□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　　　　）