第73号様式
特別徴収税額に係る納期の特例の要件を欠いた旨の届出書	
年　　月　　日　
　　遊佐町長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	住(居)所又は本店
若しくは主なる事務所の所在地	　	
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人番号　　　　　　　　　　　　

　　　当　　　　において、給与の支払を受ける者が常時10人以上となつたので、地方税法施行令第48条の9の10の規定により、次のとおり届け出ます。	
特別徴収税額に係る納期の特例の承認事項	年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
	番号	第　　　　　　　　　号　　　	
	事務所等の所在地	　	
給与の支払を受ける者が10人以上となつた年月日	年月日	給与の支払を受ける者の数	名　　　	
摘要	　	

※職員記入欄
申請者以外の方が提出した場合　氏名		
申請者又は提出者の本人確認	□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　　　　　　　　　）