別記様式第7号(第14条関係)

責任技術者届出・登録事項変更届

　遊佐町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　

　下記のとおり異動したので、承認下さるよう遊佐町下水道工事指定店に関する規程第14条の規定により届けます。
異動者区分	1　責任技術者	
異動内容	　新　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 登録番号　　　　号	
	　旧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 登録番号　　　　号	
理由	　	
摘要	　	

※職員記入欄
申請者以外の方が提出した場合　氏名		
申請者又は提出者の本人確認	□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　　　　）