別記様式第6号(第8条関係)

遊佐町下水道工事指定店異動届

年　　月　　日　　

　遊佐町長　　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　
営業所　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　)　　

　下記のとおり異動したので、遊佐町下水道工事指定店に関する規程第8条の規定により届けます。
異動事項	□　代表者が破産者となった
□　代表者が精神の機能の障害により排水設備等の工事を適正に営むに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない状態となった
□　営業所の移転　　　　　　　□　商号の変更
□　営業の廃止　　　　　　　　□　組織の変更
□　責任技術者の異動　　　　　□　その他(　　　　　　　　　)	
異動内容	　異動後	
	　異動前	
添付書類	町長が必要と認める書類	
理由	　	

※職員記入欄
申請者以外の方が提出した場合　氏名		
申請者又は提出者の本人確認	□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　　　　）