別記様式第4号(第4条関係)

遊佐町下水道工事指定店継続申請書

年　　月　　日　　
　遊佐町長　　　　殿
工事指定店　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
営業所　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　

　遊佐町下水道工事指定店の継続指定を受けたいので、遊佐町下水道工事指定店に関する規程第4条第2項の規定により、関係書類を添えて申請します。

(添付書類)
　・申請者(法人の場合はその代表者)の履歴書及び身分証明書
　・町税納税証明書及び資産証明書
　・責任技術者の責任技術者証の写し
　・建設業法(昭和24年法律第100号)第3条の規定による許可証明書又は許可証の写し
　・所有設備機械器具調書及び従業者名簿(様式第2号)
　・工事経歴書(様式第3号)
　・その他町長が必要と認める書類

※職員記入欄
申請者以外の方が提出した場合　氏名		
申請者又は提出者の本人確認	□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　　　　）