別記様式第2号(第4条関係)

所有設備機械器具調書及び従業者名簿

(　　年　　月　　日現在)　　
住所　　　　　　　　　　　
営業所　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　
　	種類	単位	数量	取得年月日	備考	
施設	事務所	m2	　	　	　	
	倉庫	m2	　	　	　	
	電話	台	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
機械・器具	排水設備工具	式	　	　	　	
	土工工具	式	　	　	　	
	保安器具	式	　	　	　	
	転圧機	台	　	　	ランマー又はソイルコンパクトとする	
	排水用ポンプ	台	　	　	　	
	車両	台	　	　	トラック又はライトバンで、工事指定店名のあるもの	
	さく岩機	台	　	　	　	
	仮設便所	基	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
従業者氏名	氏名	住所	就業年月日