別記様式第1号(第4条関係)

遊佐町下水道工事指定店指定申請書

年　　月　　日　　

　遊佐町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
営業所　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　

　遊佐町下水道工事指定店として指定願いたく、遊佐町下水道工事指定店に関する規程第4条の規定により関係書類を添えて申請します。
添付書類	
(1)	申請者の履歴書及び身分証明書	(6)	所有設備機械器具調書及び従業者名簿
(様式第2号)　	
(2)	法人の場合定款及び登記簿謄本	(7)	工事経歴書(様式第3号)	
(3)	町税納税証明書及び資産証明書	(8)	その他町長が必要と認める書類	
(4)	責任技術者証の写し	　	　	
(5)	建設業法による許可証明書又は許可証の写し	　	　	

※職員記入欄
申請者以外の方が提出した場合　氏名		
申請者又は提出者の本人確認	□個人番号カード　□運転免許証　□その他（　　　　　）