○遊佐町指定地域密着型サービス事業者等指導及び監査事務要綱
平成20年3月31日
告示第30号
(目的)
第1条 この要綱は、遊佐町における指定地域密着型サービス事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「事業者等」という。)に対し、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の7、第115条の17及び第115条の27の規定による指導等に関する基本的事項を定めることにより、利用者の自立支援と尊厳の保持を念頭において、事業者等の支援を基本に、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(平26告示14・一部改正)
(指導の方針)
第2条 指導は、事業者等に対し、適切な介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし実施する。
(指導の形態等)
第3条 指導の形態は、次のとおりとする。
(1) 集団指導 事業者等を一定の場所に集めて、講習等の方法により実施する。
(2) 運営指導 指導の対象となる事業者等の事業所において、面談等の方法により実施する。
(令5告示5・一部改正)
(指導の実施)
第4条 町は、町内に事業所を持つ事業者等に対して指導を実施する。ただし、特に必要があると認める場合は、県と合同で実施することができる。
(指導対象の選定)
第5条 集団指導は、全ての事業者等を対象として実施するものとする。ただし、指導内容によつては、特定のサービスのみを対象とした事業者等を選定し実施することができる。
2 運営指導は、次の事項により選定し、指定(法第42条の2第1項、第54条の2第1項及び第58条第1項に規定する指定をいう。以下同じ。)の有効期間内に1回程度実施するものとする。
(1) 厚生労働省が示す指導重点事項等に該当する事業者等
(2) 新たに指定を受けた事業者等
(3) 前2号に掲げるもののほか、町長が必要と認める事業者等
(令5告示5・一部改正)
(集団指導の方法等)
第6条 集団指導の対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめその内容等を文書により、当該事業者等に通知するものとする。
2 集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求内容、制度改正内容等について行うものとする。この場合において、欠席した事業者等には、必要に応じ個別指導等を実施するものとする。
(運営指導の方法、手続等)
第7条 運営指導の方法及び手続等は、次のとおりとする。
(1) 指導の計画及び結果の報告
ア 町は、運営指導の円滑で効果的な実施を図るため、実施予定日等を定めた年間運営指導計画書を毎年6月末日までに策定するものとする。
イ 町は、年間指導結果報告書を翌年度の6月末日までに作成するものとする。
(2) 指導通知
運営指導を実施する場合、指導の対象となる事業者等に対し、指導実施日のおおむね1箇月前までに文書により、次に掲げる事項を通知するものとする。ただし、指導対象となる事業所において高齢者虐待が疑われているなどの理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業所の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知するものとする。
ア 運営指導の根拠規定
イ 対象施設等名及びサービス種別
ウ 運営指導の日時及び場所
エ 運営指導担当者
オ 指導事項
カ 出席者
キ 事前提出資料
ク 準備すべき書類等
(3) 指導方法
運営指導方法は、厚生労働省が定める介護保険施設等運営指導マニュアル等に基づき、管理者等から関係書類等に基づき説明を求めるなどの面談方式により行うものとする。
(4) 指導の実施体制
実施指導は、町の職員2名以上からなる指導班により行うものとし、うち1名を指導班長とする。
(5) 指導結果の通知等
ア 指導班長は、運営指導の終了後、事業者に対し講評を行うものとする。
イ 運営指導の結果については、後日文書により通知するものとし、改善を要すると認められる事項及び介護報酬の返還を要すると認められる事項がある場合は、必要に応じ期限を定めてその改善状況の報告を求めるものとする。
ウ イに定める報告の受理後、改善状況を確認する必要がある場合は、職員を事業所等に派遣し確認を行うものとする。
(6) 指導結果の整理
町は、指導事務を効率的に実施するため、指導の状況を記録し保管するものとする。
(7) 監査への変更
運営指導中に次の各号のいずれかに該当する状況を確認した場合は、指導班長は直ちに町長にその状況を報告し、町長が監査に変更することが適当と認めた場合は、運営指導を中止し、直ちに監査を行うものとする。
ア 法第78条の4、第115条の3又は第115条の24の規定による基準に著しい違反が確認され、利用者、入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると認めた場合
イ 介護報酬の請求に誤りが確認され、その内容が不正若しくは著しい不当と認められた場合又はその疑いがある場合
(平26告示14・平30告示178・令5告示5・一部改正)
(監査の方針)
第8条 監査は、第13条第1項に定める行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とし実施する。
(監査の実施主体)
第9条 監査の実施主体は町とし、町内に事業所を持つ事業者等に対して監査を実施する。ただし、特に必要があると認める場合は、県と合同で実施することができる。
(監査対象の選定)
第10条 監査は、次に示す情報により、法第78条の2第4項各号、同条第6項各号、第115条の12第2項各号、同条第4項各号及び第115条の22第2項各号のいずれかに該当する場合(以下「指定基準違反」という。)又は介護報酬の請求について不正若しくは著しい不当(以下「指定基準違反等」という。)があると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合に行うものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会、他保険者等からの通報情報
(3) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者の情報
(4) 法第115条の35第4項に該当する報告の拒否等に関する情報
(5) 運営指導において確認した情報
2 前項に定めるもののほか、次の事項に該当する場合においても監査を行うものとする。
(1) 度重なる指導によつても事業運営、施設運営、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求等に改善が見られないとき。
(2) 正当な理由がなく運営指導を拒否したとき。
(3) 前2号に掲げるもののほか、町長が必要と認めるとき。
(平26告示14・令5告示5・一部改正)
(1) 監査の根拠規定
(2) 対象施設等名及びサービス種別
(3) 監査の日時及び場所
(4) 監査担当者
(5) 出席者
(6) 準備すべき書類等
(監査方法)
第12条 監査は、事業者等に対して、指定基準違反等と認められる事項又はその疑いがある事項に関し、報告あるいは帳簿書類の提出若しくは提示を求め、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。
2 監査を実施するに当たつては、必要に応じて監査を実施する前に介護給付費請求書等による書面調査を行うとともに、当該事業者等からサービスの提供を受けた利用者等に対する実地調査を行うものとする。
3 監査の実施体制は、町の職員2名以上からなる監査班によつて行い、うち1名を監査班長とする。
4 監査班は、監査終了後速やかに監査調書を作成し、町長に提出するものとする。町長は、提出された監査調書、当該監査に係る書類等を審査し、次条第1項に定める行政上の措置の有無について決定するものとする。
5 監査の結果、改善勧告等に至らないが改善を要すると認められる事項又は介護報酬の返還を要すると認められる事項がある場合は、後日文書により通知し、必要に応じ期限を定めて改善状況の報告を求めるものとする。
なお、当該報告の受理後、改善状況を確認する必要がある場合は、職員を事業所等に派遣し確認を行うものとする。
(監査結果による行政上の措置等)
第13条 町は、監査の結果、指定基準違反等が認められる場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」の規定により次の各号に掲げる行政上の措置を行うことができる。ただし、指定基準違反が明らかな場合又は緊急に措置を講じる必要があると認められる場合には、監査を実施しないで勧告を行うことができるものとする。
(1) 勧告
ア 事業者等に指定基準違反等の事実が確認された場合、当該事業者等に対し、期限を定めて文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。
イ 勧告を行つた場合は、期限内に文書により改善報告を求めるものとする。
ウ 事業者等が当該勧告に従わなかつたときは、その旨を公表することができる。
(2) 命令
ア 事業者等が正当な理由がなく前号に定める勧告に係る措置をとらなかつたときは、当該事業者等に対し、期限を定めて文書によりその勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
なお、命令をした場合には、その旨を公示するものとする。
イ 命令を行つた場合は、その旨を公示するとともに、期限内に文書により改善報告を求めるものとする。
(3) 指定の取消し等
ア 指定基準違反の内容が、法第78条の10各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該事業者等に係る指定の全部又は一部の効力の停止をすることができる。
イ 指定の取消し等を行つた場合は、当該事業者等に対し、当該措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立に関する事項等について文書により通知するものとし、その旨を公示するものとする。
2 町は、事業者が命令、指定の取消し等の処分に該当すると認められる場合は、当該事業者に対して行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定により聴聞又は弁明の機会を付与する手続きを行うものとする。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しないものとする。
3 町は、介護給付費等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は著しい不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、保険者に対し事業者等の名称、返還金額等必要な事項及び法第22条第3項の規定により徴収等を行うよう通知するものとする。この場合において、返還金の返還期間は、原則として5年間とする。
4 町は、返還の対象となつた介護報酬に係る利用者等が支払つた自己負担額に過払いが生じている場合には、当該事業者に対して、当該自己負担額を利用者等に返還するよう指導するものとする。
(平26告示14・一部改正)
(関係機関等との連携)
第14条 町は、指導及び監査の実施等について、県及び他の保険者等と必要な情報交換を行う等連携を図るものとする。
(その他)
第15条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、町長が別に定める。
附則
この要綱は、平成20年4月1日から施行する。
附則(平成26年3月5日告示第14号)
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(平成30年9月20日告示第178号)
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(令和5年1月19日告示第5号)
この要綱は、公布の日から施行する。