○遊佐町介護認定審査会運営要綱
平成11年10月1日
訓令第8号
(目的)
第1条 本運営要綱は、介護保険法に定める介護認定審査会(以下「認定審査会」という。)の適切な運営に資することを目的とする。
(認定審査会の委員の構成)
第2条 認定審査会の委員(以下「委員」という。)は、保健、医療、福祉の各分野に関する学識の経験の均衡に配慮した構成とする。この場合において、次の点に留意する。
(1) 委員の学識経験の分野等については、遊佐町(以下「町長」という。)が個々の委員について判断する。
(2) 認定審査会における審査及び判定の公平性を確保するために、原則として保険者である遊佐町(以下「町」という。)の職員以外の者を委員として委嘱することとするが、委員の確保が困難な場合は、保健、医療、福祉の専門職であつて認定調査等の介護保険事務に直接従事していない町の職員を委員に委嘱することは差し支えない。
(3) 委員は、当該保険者の調査員として認定調査に従事することはできない。
2 合議体についても、保健、医療、福祉の各分野に関する学識経験者の均衡に配慮した構成とする。
3 特定の分野の委員の確保が困難な場合にあつては、当該分野の委員を他の分野より多く合議体に所属させることとしたうえで、会議の開催に当たつて定足数を満たすよう必要な人数が交代に出席する方式でも差し支えない。
4 認定審査会に設置する合議体は、一定期間中は固定した構成とすることとするが、いずれの合議体にも所属しない無任所の委員を置いたうえで、概ね3月以上の間隔をおいて合議体に所属する委員を変更することは可能である。この場合において、委員は、所属しない合議体における審査及び判定に加わることはできない。
5 委員確保が特に困難である場合を除き、複数の合議体に同一の委員が所属することはできない。
(認定審査会の会長の職務代理者)
第3条 認定審査会の会長(以下「会長」という。)は、会長に事故あるときにその職務を代理する委員をあらかじめ指名する。
(合議体の長及び長の職務代理者)
第4条 町が別段の定めを置く場合を除いて、合議体の長は合議体を招集し、その会務を総理する。
2 合議体の長が所属する合議体の会議に出席できないときは、当該合議体に所属する委員であつて合議体の長があらかじめ指名するものがその職務を代理する。
(認定審査会の議決)
第5条 認定審査会(合議体を含む。以下同じ。)は、審査及び判定に当たつては、できるだけ委員間の意見の調整を行い、合意を得るよう努める。
2 認定審査会の議事は、会長(合議体にあつては合議体の長をいう。以下同じ。)を含む出席委員の過半数を持つて決し、可否同数のときは会長の決するところによる。
(審査及び判定)
第6条 認定審査会は、審査対象者について、認定調査表のうち基本調査、特記事項及び主治医意見書に記載された主治医の意見書に基づき、要介護認定等に係る介護認定審査会による審査判定の基準等に関する省令(平成11年厚生省令第58号)による要支援認定基準及び要介護認定基準(以下「認定基準」という。)に照らして、次に掲げる項目について、審査及び判定を行う。その際、40歳以上65歳未満の審査対象者にあつては、主治医意見書により介護保険法施行令(平成10年政令第412号)に規定されている特定疾病によつて生じている障害を原因として要介護状態又は要介護支援状態となつていることを確認する。
(1) 要介護状態、又は要介護状態となる恐れがある状態(以下「要支援状態」という。)に該当すること。
(2) 要介護状態である場合には、その介護の必要の程度に応じて要介護認定基準で定める区分(以下「要介護状態区分」という。)
2 要介護状態等区分の決定に当たつては、要介護認定等基準時間等に基づき、介護に係る時間の審査(以下「介護の手間に係る審査及び判定」という。)を行い、介護の手間に係る審査及び判定において、要介護認定基準時間が32分以上50分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態に該当すると判定された審査対象者については、認知症の程度や心身の状況の安定性等に基づき、心身の状態の維持又は改善可能性の審査(以下「状態の維持・改善可能性に係る審査及び判定」という。)を行い、要介護1又は要支援2のいずれの要介護状態等区分に該当するかの判定を行う。
3 特に必要があると認める場合には、前項の項目に加え、次の意見を付する。
(1) 被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項
(2) 指定居宅サービス又は指定施設サービスの有効な利用等に関し、被保険者が留意すべき事項
(平18訓令12・平23訓令14・一部改正)
(認定審査会開催の手順)
第7条 委員は、国の実施要綱に基づき山形県が実施する認定審査会委員に対する研修(介護認定審査会委員等研修)を受講し、審査及び判定の趣旨、考え方、手続等を研修する。
2 町は、認定審査会開催に先立ち、当該開催日の認定審査会において審査及び判定を行う審査対象者をあらかじめ決めたうえで、該当する審査対象者について次に掲げる資料を作成する。この場合において、氏名、住所など個人を特定する情報について削除したうえで、認定審査会開催日の概ね1週間前に委員に配布する。
(1) 基本調査の調査結果を用いて、町に設置されたコンピュータに導入するために国が別途配布する1次判定用ソフトウエアによつて分析及び判定(以下「1次判定」という。)された結果。この場合において、1次判定ソフトによる分析・判定の内容については、介護認定審査会の運営について(平成21年9月30日老発0930第6号厚生労働省老健局長通知。以下「国通知」という。)に定める別紙1及び別紙2を参照する。
(2) 特記事項の写し
(3) 主治医意見書の写し
3 審査及び判定の手順は、次に掲げる手順とする。その際、別紙1(認定審査会における審査判定)を参照する。
(1) 基本調査の結果を特記事項及び主治医意見書の内容と比較検討し、基本調査の結果との明らかな矛盾がないか確認する。
(2) 前号の内容に不整合があつた場合には、再調査を実施し、必要に応じて主治医及び調査員に照合し、又は総合的に判断して基本調査の結果の一部修正が必要であると認められたときは、調査結果の一部修正を行う。
(3) 前号により調査結果の一部修正を行う場合には、別紙4のⅠ(要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について)を参照する。
(4) 再調査後の審査判定は、原則として前回と同一の合議体において審査及び判定を行う。
(5) 40歳以上65歳未満の被保険者の審査及び判定に当たつては、主治医意見書の記載内容に基づき、要介護状態又は要支援状態の原因である障害が特定疾病によつて生じていることを国から別途通知される特定疾病にかかる診断基準にてらして確認する。この場合において、主治医意見書を記載した医師が当該診断基準を直接用いていないときは、意見書記載事項を診断基準に当てはめたうえで、特定疾病に該当しているかどうかについて確認する。
(6) 1次判定の結果又は基本調査の結果の一部を修正した場合には、1次判定ソフトを用いて再度1次判定を行うなどにより得られた1次判定の結果を原案として、特記事項及び主治医意見書の内容を加味した上で、介護の手間に係る審査及び判定を行う。この場合において、特に調査員に対し、介護が不足している等の審査対象者の具体的な状況において、特記事項に記載するよう徹底していることから、認定審査会においても特記事項を積極的に勘案し、審査及び判定を行う。
(7) 前号において、特記事項及び意見書の内容から、通常に比べてより長い又は短い時間を介護に要すると判断されたときは、1次判定の結果を変更する。なお、介護の手間に係る審査及び判定において1次判定の結果を変更する場合には、国通知別紙4のⅡを参照する。
(8) 介護の手間に係る審査及び判定において、要介護認定等基準時間が32分以上50分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態と判定した場合には、認定審査会資料に示された認知機能・状態の安定性の評価結果を原案として、特記事項及び主治医意見書の内容を加味した上で、国通知別紙5を参照して、状態の維持・改善可能性に係る審査及び判定を行い、要介護1又は要支援2のいずれかの要介護状態等区分に該当するかについて判定を行う。この場合の審査及び判定に当たつては、国通知別紙4のⅢを参照する。
(9) 前号の審査及び判定において、要介護1と判定された場合には、国通知別紙5に示された、いずれの状態像に該当するか確定する。
4 認定審査会が必要に応じて付する意見は、特に次に掲げる事項について留意する。
(1) 認定審査会が認定の有効期間について意見を述べる場合は、現在の状況がどの程度継続するかという観点から次に掲げる考え方を基本に、認定の有効期間についての検討を行う。
ア 認定の有効期間を短縮する場合
① 発症早期であつて、身体又は精神上の障害の程度が6ケ月以内において変動しやすい状態にあると考えられる場合
② 施設から在宅、在宅から施設に変わる等置かれている環境が大きく変化する場合等審査及び判定時の状況が変化し得る可能性があると考えられる場合
③ その他認定審査会が特に必要と認める場合
イ 認定の有効期間が延長する場合
① 身体上又は精神上の障害の程度が安定していると考えられる場合
② 同一の施設に長期間入所しており、かつ長期間にわたり要介護状態区分に変化がない場合等、審査判定時の状況が、長期間にわたつて変化しないと考えられる場合
③ その他認定審査会が特に必要と認める場合
(2) サービス種類の指定を行う場合の留意事項
ア 町は、被保険者の要介護状態の軽減又は悪化を防止するために特に療養上必要があるとして認定審査会の意見が付された場合には、それに基づき、サービス種類の指定を行うことができることとしているが、サービス種類を指定することにより、指定されたサービス以外のサービスは利用できないことから、申請者の状況について具体的に検討のうえ、種類を指定する必要がある。この場合において、種類の指定に当たつては、複数のサービスを組み合わせての指定を行うことも可能である点に留意する。
5 審査及び判定に当たつては、次の掲げる事項について留意する。
(1) 概況調査及び過去に用いた審査判定資料については、認定審査会が当該審査対象者の状態を把握するために参照することはさしつかえないが、審査判定の際の直接的な資料としては用いない。概況調査の結果等を参照した場合であつても、第7条第3項の規定に基づいて、1次判定結果を変更することとし、その際に別紙4(要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項について)を参照する。
(2) 国通知別紙2の認知機能・状態の安定性の評価結果の取扱いについて、介護の手間に係る審査及び判定において要介護認定等基準時間が32分以上50分未満である状態(当該状態に相当すると認められないものを除く。)又はこれに相当すると認められる状態と判定された者に対する状態の維持・改善可能性に係る審査及び判定においてのみ用い、介護の手間に係る審査及び判定において認知機能・状態の安定性の評価結果を用いることはできない。
(3) 審査会は、別に定める参照指標を用いて判定の妥当性を検証することができる。
(4) 町は、審査判定を行う合議体に審査対象者が入院若しくは入所し、又は介護サービスを受けている施設等に所属する委員が含まれないように、審査判定を行う合議体の調整に努める。
(5) 審査対象者が入所等をしている施設等に所属する者が当該合議体には委員として出席している場合には、当該審査対象者の審査及び判定に限つて当該委員は判定に加わることができない。ただし、当該審査対象者の状況等について意見等を述べることは差し支えない。
(6) 審査及び判定に当たつて、必要に応じて審査対象者及びその家族、主治医、調査員及びその他の専門家の意見を聞くことができる。
(7) 認定審査会は、第三者に対し非公開とする。
(8) 審査及び判定に用いた記録の保存期間は、5年間とする。
(9) 別途設置する認定支援ネットワークシステムを用いて、翌々月末日までに必要な事項を国に報告する。
(平18訓令12・平23訓令14・一部改正)
(要介護認定等に係る書類の様式)
第8条 要介護認定等に係る書類の様式は、国から別途通知される様式による。
附則
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(平成18年7月1日訓令第12号)
この要綱は、公布の日から施行し、平成18年4月1日から適用する。
附則(平成23年8月1日訓令第14号)
この要綱は、公布の日から施行し、第1条の規定は平成21年4月1日から、第2条の規定は同年8月1日から適用する。
別紙1～5 略