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現在位置: ホーム 組織別一覧 健康福祉課 国民健康保険係 後期高齢者医療制度の各種手続きの様式について

後期高齢者医療制度の各種手続きの様式について

後期高齢者医療制度の各種手続きの様式について

後期高齢者医療制度の各種手続きの様式を掲載します。必要に合わせてダウンロードの上、ご利用ください。
なお、申請数の多いもののみ掲載していますので、このほかの申請書が必要な場合はお問い合わせください。
また役場窓口にはすべての申請書がありますので、あらかじめ持参せず、窓口でご記入いただいてもかまいません。


◆保険証、減額認定証等の再交付を希望される場合
 ・被保険者証等再交付申請書(PDF)
 
◆(入院や高額な治療、薬剤等で)減額認定証が必要な場合
 ・限度額適用 標準負担額減額認定申請書(PDF)
 ※窓口負担割合が1割で、世帯員がすべて非課税の方

◆(入院や高額な治療、薬剤等で)限度証が必要な場合
 ・限度額適用認定申請書(PDF)
 ※窓口負担割合が3割の方

◆(コルセットを購入した場合等で)療養費の支給申請をする場合
 ・療養費支給申請書(PDF)
 ※申請書のほかに、①診断書等②領収書の2点が必要です。

◆医療費が高額になった場合
 ・高額療養費支給申請書(PDF)
 ※申請が必要な方には医療機関受診後3か月程度で
 後期高齢者医療広域連合よりお知らせを発送しています。

◆第三者行為(交通事故)により被害を受けた場合
 保険証を使用した場合必ず届出が必要です。
 ・第三者行為による被害届(PDF)
 ・事故発生状況報告書(PDF)
 ・念書(PDF)
 ・誓約書(PDF)
 ・人身事故証明書入手不能理由書(PDF)

 ※損保会社の方が届出代行される場合
 ・第三者行為による傷病届(PDF)
 ・事故発生状況報告書(PDF)
 ・同意書(PDF)
 ・交通事故証明書入手不能理由書(PDF)




 

この記事に対するお問い合わせ

担当課:健康福祉課
担当:国民健康保険係
TEL/FAX:0234-72-5875 / 0234-72-3317
 

山形県遊佐町役場

〒999-8301 山形県飽海郡遊佐町遊佐字舞鶴211番地 電話:0234-72-3311(代表) FAX:0234-72-3310
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